Dados do requerente 
Nome:________________________________________________________________________
CPF: ___________________________
Endereço físico*:
Cidade*: ______________________ Estado*: ___________________
CEP*: _______________
Endereço eletrônico (e-mail)*:____________________________________________________
Telefone (DDD + número)*:	(      ) ______________________
				(      ) ______________________
* Informar apenas em caso de mudança ou imprecisão dos dados cadastrais informados no pedido de acesso à informação original 

Dados do pedido de acesso à informação original
Protocolo (NUP)*: ______________________
Data do pedido:  ______________________
Data da resposta:  ______________________

* informação é obrigatória

 Recurso
Instância do recurso:
 1ª instância – Autoridade superior à que proferiu a decisão

	  2ª instância – Autoridade máxima do órgão/entidade	  3ª instância – CGU	
Motivo do recurso:
 Ausência de justificativa legal para classificação	
 Autoridade classificadora não informada	
 Data da classificação (início/fim) não informada	
 Grau de classificação inexistente	
 Grau de sigilo não informado	
 Informação classificada por autoridade sem competência	
 Informação incompleta	
 Informação recebida não foi a solicitada	
 Informação recebida por meio diferente do solicitado	
 Justificativa para o sigilo insatisfatória/não informada	
 Prazo de classificação inadequado para o grau de sigilo	
	
 Outros	

Justificativa do recurso:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________