Dados do requerente - obrigatórios
Nome:________________________________________________________________________
CPF: ___________________________________________ 
Endereço físico: 
Cidade:	 ______________________	Estado: _______
CEP: _______________
Endereço eletrônico (e-mail): 

Dados do requerente – não obrigatórios
ATENÇÃO: Os dados não obrigatórios serão utilizados apenas de forma agregada e para fins estatísticos.

Telefone (DDD + número):	(      ) ______________________
				(     ) ______________________
Endereço eletrônico (e-mail): _____________________________________________________
Sexo:	Masculino 	Feminino 
Data de nascimento: _____/_____/____________
Escolaridade (completa)
 Sem instrução formal	 Ensino fundamental	 Ensino Médio	
 Ensino superior	 Pós-graduação	 Mestrado/Doutorado	

Ocupação principal
 Empregado - setor privado	 Profis. Liberal/autônomo	 Empresário/empreendedor	
 Jornalista	 Pesquisador	 Servidor público federal	
 Estudante	 Professor	 Servidor público estadual	
 Membro de partido político	 Membro de ONG nacional	 Servidor público municipal	
 Representante de sindicato	 Membro de ONG internacional	
 Outras	 Nenhuma	

	
Especificação do pedido de acesso à informação
Órgão/Entidade Destinatário(a) do Pedido:
_________________________________________________________________
Forma preferencial de recebimento da resposta:
 Correspondência eletrônica (e-mail)	 Correspondência física (com custo)	Buscar/Consultar pessoalmente	

Especificação do pedido:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________